Niepłodność to choroba, którą należy leczyć

Obecnie niepłodność dotyka około 9% par starających się o dziecko, z czego tylko 22% jest leczonych. Jest to choroba, którą jak twierdzi dr n. med. Bartosz Chrostowski z Centrum Medycyny Rozrodu ARTVIMED można, a wręcz należy leczyć. Bo niepłodność to choroba, która swym spektrum dotyka nie tylko osobę borykająca się z tym problemem, ale również jej partnera/partnerkę, rodzinę, przyjaciół, środowisko pracy, a w konsekwencji odbija się na funkcjonowaniu w społeczeństwie.

Aneta Barta: Co to jest niepłodność ?

Bartosz Chrostowski: Sama definicja niepłodności jest dość sucha. Natomiast to, co przede wszystkim należy sobie uświadomić, to fakt, że niepłodność jest chorobą. To nie jest jakiś defekt, czy przypadłość, to po prostu choroba i jako taka została uznana przez Światową Organizację Zdrowia. Dotyka ona bardzo wielu aspektów życia człowieka. Nie tylko jego fizyczności, ale również sfery psychicznej, emocjonalnej i społecznej. Może naruszać rodzinne więzi, utrudniać kontakty ze środowiskiem, czy uniemożliwiać nawiązywanie prawidłowych relacji międzyludzkich. W związku z tak szerokim zasięgiem społecznym niepłodności, Światowa Organizacja Zdrowia uznała ją za chorobę społeczną. Niepłodność nie dotyczy tylko jednej osoby, ale ma bezpośredni wpływ na dwoje ludzi, a pośrednio, jak już wspomniałem, wpływ na ich rodziny, przyjaciół, znajomych. Proszę sobie wyobrazić, jak musi się czuć osoba, która zdaje sobie sprawę z trudności w poczęciu dziecka i na każdym kroku spotyka się z uwagami typu: Jesteście już tyle lat po ślubie, kiedy wreszcie będziecie mieli dziecko? lub, Na co czekacie, przecież to najwyższa pora na urodzenie dziecka? Uwagi tego typu, wypowiadane bardzo często z życzliwości, przez rodziców, dziadków czy ciocie, dla osoby zmagającej się z niepłodnością, są ogromnym ciosem. Niepłodność upośledza relacje człowieka oraz pozycję w społeczeństwie, przez co odbija się na wszystkim co robimy na co dzień. Ponieważ niepłodność dotyczy dwojga osób, to w przypadku zmagania się z tą chorobą, ze społeczeństwa niejako zostają wykluczone dwie chore osoby i to w najbardziej produktywnym etapie życia z punktu widzenia społeczeństwa. Bo przecież są to ludzie najczęściej między 25 a 40 rokiem życia, a więc w okresie, kiedy cechuje ich największa wydajność pracy i nawiązywania pożytecznych relacji międzyludzkich. A w momencie kiedy spada na nich wiadomość, że nie mogą mieć dziecka, automatycznie całą swoją energię i czas skupiają wyłącznie na tej jednej rzeczy. Kiedy para zdecyduje się na podjęcie leczenia, podporządkowuje temu całe swoje dotychczasowe życie. Każda wolna chwila zostaje przeznaczona na kolejne etapy leczenia, więc nic w tym dziwnego, że zostają rozluźnione więzi rodzinne czy przyjacielskie.

AB: Czy poziom niepłodności w naszym społeczeństwie wzrasta?

BCh: Nie, od kilkudziesięciu lat poziom niepłodności w społeczeństwie jest mniej więcej taki sam. Natomiast zmieniają się przyczyny niepłodności. Kilkadziesiąt lat temu niepłodność była głównie spowodowana pozostałościami po przebytych chorobach narządów płciowych. Tak więc dominującą przyczyną był czynnik jajowodowy, czyli niedrożność jajowodów. Tak na marginesie, to właśnie z tego powodu przeprowadzono pierwsze zapłodnienie pozaustrojowe. Przyczyna leżała również w chorobach przenoszonych drogą płciową oraz nieco niższym stanem higieny osobistej. Powodem niepłodności były również zaburzenia jajeczkowania, które jednak utrzymują się na podobnym poziomie do dnia dzisiejszego. Natomiast na pewno o wiele mniejszy wpływ na zjawisko niepłodności miał czynnik męski. Obecnie, o ile zmniejszył się czynnik jajowodowy, to czynnik męski zaczyna dominować. Powodem, dla którego pomimo tak dużego postępu medycyny, niepłodność utrzymuje się na takim samym poziomie, jest również zmiana stylu życia. Dzisiaj kobiety planują swoją pierwszą ciążę w bardziej zaawansowanym wieku, decydują się na dziecko po 30, a nierzadko i po 35 roku życia. A niestety po 35 roku życia płodność kobiety jest niska i bardzo szybko spada. Jeżeli więc para planuje swoje życie reprodukcyjne w okresie spadającej płodności, to bardzo często się zdarza, że na tę ciążę trzeba długo czekać albo ona nie pojawia się wcale. Szansa na zajście w ciążę dla w pełni płodnej pary w miesiącu wynosi około 20% (taka jest płodność człowieka jako gatunku). Natomiast w okresie spadku płodności szansa na zajście w ciążę zmniejsza się do 10 - 12%. W związku z tym nie należy się specjalnie dziwić, że w okresie pomiędzy 35 a 40 rokiem życia niepłodność jest dość powszechna.

AB: Wspomniał Pan o wzroście znaczenia czynnika męskiego w niepłodności - jakie są tego przyczyny?

BCh: Z całą pewnością przyczyniła się do tego chemizacja środowiska i obecność węglowodorów aromatycznych w pokarmach, konserwantach czy środkach piorących. Substancje te praktycznie występują wszędzie, a więc mężczyźni są stale narażeni na kontakt z nimi. Drugą, bardzo istotną przyczyną jest tryb życia i pracy mężczyzn. Współcześni mężczyźni pracują bardzo dużo i ciężko. Do zawodów, które szczególnie predysponują do rozwoju niepłodności, według moich obserwacji należą np. kierowcy ciężarówek. Spędzają oni za kółkiem kilkanaście godzin dziennie, siedząc na gorącym, wibrującym silniku, co powoduje wzrost temperatury w okolicy jąder i może powodować upośledzenie spermatogenezy, co w konsekwencji prowadzi do upośledzenia płodności nasienia. Kolejnym elementem wpływającym na wzrost czynnika męskiego jest rozpowszechnienie w środowisku środków chemicznych o budowie zbliżonej do żeńskich hormonów płciowych. W jakimś niewielkim procencie spowodowane jest to powszechnością stosowania przez kobiety środków antykoncepcyjnych. Oczywiście nie można na nie zrzucić całej winy. Środki antykoncepcyjne są konieczne, przyczyniły się przecież do wielkiej rewolucji obyczajowej i cywilizacyjnej na całym świecie, tak więc ich zasługa jest ogromna. Myślę natomiast, że dalszy rozwój antykoncepcji powinien iść w kierunku antykoncepcji odwracalnej i takiej, w której nie ma tych dodatkowych działań ubocznych i w sensie medycznym i jeśli chodzi o przedostawanie się tych związków do wód gruntowych. Jednakże głównym winowajcą jest przemysł chemiczny, który wyrzuca do rzek i wód gruntowych ogromne ilości zanieczyszczeń zawierających węglowodory o podobnej budowie do sterydów.

AB: Jakie są przyczyny niepłodności?

BCh: Przyczyny niepłodności możemy podzielić na trzy główne grupy. Pierwszą, ogromną grupę, stanowi właśnie wspomniany już przeze mnie czynnik męski. Jest to „ogromny worek", do którego możemy wrzucić zarówno przyczyny odwracalne, jak i te nieodwracalne, które niestety stanowią 90% wszystkich przypadków. Mężczyźni bardzo szybko i łatwo ulegają uszkodzeniu i przeważnie są to uszkodzenia nieodwracalne.

AB: Jednakże w naszym społeczeństwie, to przeważnie u kobiety szuka się przyczyny niepłodności danej pary.

BCh: Taki jest niestety stereotyp, gdyż nasze społeczeństwo jest społeczeństwem patriarchalnym. Znajduje to swój wyraz w dyskryminacji kobiet, chociażby w miejscu pracy, czy na uczelniach. Nie ma co się oszukiwać, Polska jest krajem mało tolerancyjnym dla kobiet. I chociaż rzeczywiście w przypadku niepłodności stereotyp szuka jej przyczyny w kobiecie, to jednak prawda jest taka, że częściej przyczyna leży po stronie męskiej. Dzieje się tak w 60% przypadkach.

AB: Jakie zatem są dwie pozostałe grupy przyczyn niepłodności?

BCh: Druga grupa przyczyn niepłodności dotyczy kobiet i te przyczyny z kolei w większości przypadków są odwracalne. Możemy ich tu wymienić kilka. Po pierwsze, kobieta może mieć problemy z jajeczkowaniem, czyli zaburzenia owulacji, co jest stosunkowo łatwo odwrócić. Można tu stosować farmakologię i to się dość dobrze leczy. Po drugie przyczyną może być uszkodzenie jajowodów, czyli czynnik jajowodowy. W przypadku uszkodzenia mechanicznego wskazane jest zapłodnienie pozaustrojowe, dzięki któremu osiąga się bardzo dobre wyniki leczenia. Trzecią przyczyną mogą być wady anatomiczne narządów rodnych, które wymagają korekty chirurgicznej i tu również leczy się je dość dobrze. No i wreszcie endometrioza, którą nie leczy się już tak dobrze, ale również istnieją duże szanse na wyleczenie, w wyniku leczenia chirurgicznego i zapłodnienia pozaustrojowego. Trzecia grupa stanowiąca około 20 - 25% przyczyn niepłodności, to tzw. niepłodność idiopatyczna, czyli niepłodność, której przyczyn nie jesteśmy w stanie określić na obecnym poziomie wiedzy medycznej. Jest to grupa, która najgorzej poddaje się leczeniu. W moim przekonaniu w większości tych przypadków tej przyczyny tak naprawdę nie ma. Być może jest ona trochę w głowie. Jeżeli kobieta jest pod wpływem przewlekłego stresu związanego z brakiem potomstwa i trudnościami związanymi z zajściem w ciążę, to może spowodować to pojawienie się u niej blokady. W takim przypadku skuteczność inseminacji jest najniższa spośród wszystkich wskazań. Najczęściej kobiety te zachodzą w ciążę, ale dopiero po zapłodnieniu pozaustrojowym. Ciekawe w tym przypadku natomiast jest to, że o ile do pierwszej ciąży dochodzi w wyniku zapłodnienia In vitro, to druga i trzecia ciąża bardzo często przychodzą same. Może to być właśnie dowodem na występowanie jakiejś blokady psychologicznej czy immunologicznej, która znika w momencie wyleczenia choroby, czyli pojawienia się dziecka. Niepłodność to choroba, której wyleczenie następuje w momencie narodzin dziecka. I nie jest ważne, że przyczyna jest nieodwracalna. W momencie, kiedy na świecie pojawia się dziecko, niepłodność traktujemy jako chorobę wyleczoną. Jeżeli pojawi się dziecko, nie mówimy już o niepłodności, chyba że para chce mieć kolejną pociechę, ale wówczas mówimy o niepłodności wtórnej.

AB: W jaki sposób niepłodność wpływa na kobietę, a w jaki na mężczyznę? Czy w sposobie przeżywania tej choroby pomiędzy kobietą a mężczyzną istnieją różnice?

BCh: Różnica jest taka sama jak między kobietą a mężczyzną w ogóle. Kobieta z reguły werbalizuje swoje potrzeby i głośno o nich mówi. W przeważającej części przypadków to ona jest motorem działania, co wynika z faktu, że potrzeba macierzyństwa u kobiety jest na pewno większa, niż potrzeba ojcostwa u mężczyzny. Kobieta przeżywa niemożność posiadania dziecka w sposób bardziej ekspresyjny i ekstrawertyczny, mężczyzna zazwyczaj zamyka się w sobie. Oczywiście nie bez znaczenia jest w tym przypadku wspomniany już stereotyp, według którego mężczyzna uważa, że w nim nie może leżeć przyczyna niepłodności. Są pary, w których mężczyzna za żadne skarby nie chce się zbadać, byle tylko nie okazało się, że przyczyna leży po jego stronie. Mężczyźni niejako od razu przesuwają winę na stronę kobiety. Kobiety również najczęściej jako pierwsze szukają pomocy. Mówię najczęściej, gdyż zdarzają się również przypadki, że mężczyzna przychodzi jako pierwszy. W momencie kiedy po dwóch, trzech miesiącach współżycia, parze nie udaje się zajść w ciążę, to mężczyźni, zwłaszcza ci młodzi i wykształceni, biegną zrobić sobie badanie (badanie jest bezbolesne więc to z ich strony żadne bohaterstwo), po to aby wykluczyć możliwość, że to oni mogą stanowić przyczynę niepłodności.

AB: Czy dla pary ma znaczenie po czyjej stronie i gdzie leży przyczyna niepłodności?

BCh: Myślę, że jakiegoś dużego znaczenia po czyjej stronie leży przyczyna niepłodności nie ma. Z moich obserwacji wynika, że dla kobiety najistotniejszym faktem jest to, że problem został zdefiniowany. Nawet jeżeli się okazuje, że ona jest super płodna, natomiast u mężczyzny są pojedyncze plemniki, u kobiety wyraźnie widać odczuwaną pewną ulgę, pomimo tego, że całe leczenie, cała jego inwazyjność, będzie dotyczyć kobiety, nie mężczyzny. Bo w przypadku zapłodnienia pozaustrojowego, to kobieta jest stymulowana, to od niej następuje pobranie komórek, natomiast rola mężczyzny w zasadzie sprowadza się do oddania nasienia. Kobiety mają mniejszą tendencję do obwiniania mężczyzn, że to jest ich wina. Mężczyźni natomiast tego nie werbalizują. Mężczyzna jak przyjdzie, z reguły siedzi i przytakuje. Uczestniczy wprawdzie w rozmowie, ale nie pokazuje uczuć, nie werbalizuje swoich potrzeb, szczególnie podczas pierwszych spotkań. Mężczyźni nie obwiniają kobiet, podejrzewam, że wynika to z tego, iż potrzeba ojcostwa u mężczyzn jest mniejsza, niż potrzeba macierzyństwa u kobiet. W przypadku kiedy niepłodność leży po stronie kobiety, podejście mężczyzny sprowadza się do tego, że wie, iż żona ma problem z zajściem w ciążę, ale on jest płodny więc w zasadzie ona na pewno sobie poradzi i w związku z tym nie doszukuje się żadnej winy. Dla mężczyzny, to czy będą mieli dziecko teraz, za rok, czy za dwa nie jest aż tak istotne. Nie chcę tym stwierdzeniem skrzywdzić mężczyzn. Po prostu oni tacy są. Mężczyzna staje się ojcem dopiero jak dziecko się urodzi, kiedy je zobaczy, weźmie na ręce, dopiero wówczas poznaje smak ojcostwa. Ciąża i wszystko to, co przed, jest dla niego trochę abstrakcyjnym i egzotycznym przeżyciem. Natomiast jeżeli kobieta postanowi, że chce mieć dziecko, to zrobi wszystko żeby je mieć i to jak najszybciej, ponieważ w jej wypadku górę bierze instynkt. Świat kobiet zbudowany jest wokół czegoś innego, niż świat mężczyzn. Na pewnym etapie życia świat kobiety zdominowany jest przez macierzyństwo i rodzinę, co jest zupełnie naturalne, gdyż właśnie tak jesteśmy skonstruowani.

AB: Z jakimi najczęstszymi problemami borykają się pary, gdy podejmą decyzję o leczeniu?

BCh: Przede wszystkim finansowymi. Leczenie niepłodności, to bardziej zaawansowane, nie jest refundowane w najmniejszym stopniu. Mam na myśli leczenie, czyli konkretne prace nad tym, żeby urodziło się dziecko. Nie mówię o diagnostyce, gdyż zapewne pojawią się zaraz głosy, że np. laparoskopia jest refundowana. Jednakże ma ona znaczenie jedynie diagnostyczne, gdyż pozwala jedynie uchwycić przyczynę (wyjątek stanowi endometrioza, gdzie można zastosować leczenie chirurgiczne przy użyciu laparoskopii). Natomiast wszystkie nowoczesne metody leczenia niepłodności, jak chociażby te polegające na korekcie zaburzeń jajeczkowania czyli farmakologia, to metody nierefundowane przez państw. Również inseminacja w większości przypadków nie jest refundowana (wyjątek stanowi tylko kilka szpitali, które podejmują się inseminacji, jednakże nie biorą one pod uwagę całej procedury przygotowawczej). No i wreszcie, co pragnę z całą mocą podkreślić, najbardziej skuteczna metoda leczenia niepłodności, czyli zapłodnienie pozaustrojowe, również nie jest refundowane. W związku z powyższym, tą pierwszą barierą, na jaką natyka się para, są koszty. A niestety efektywnego leczenia niepłodności nie da się podjąć w poradni rejonowej, gdzie lekarz dla pacjenta ma 5 minut. To musi być zrobione w postaci specjalistycznej konsultacji, przez kogoś, kto się na tym bardzo dobrze zna.

AB: A czy w trakcie leczenia mogą pojawić się problemy natury emocjonalnej lub psychologicznej?

BCh: Bywa tak, że niestety para ma po prostu pecha i nie trafia do specjalistycznego ośrodka leczenia niepłodności. Wówczas istnieje możliwość, że leczenie będzie ciągnąć się latami, kolejne wizyty, konsultacje, kolejna metoda leczenia. Jedna z moich pacjentek trafiła do mnie w wieku 42 lat, po 19 latach bezskutecznego leczenia. W takich przypadkach rzeczywiście może się pojawić zniechęcenie, rozczarowanie, czy przygnębienie. Ale to w moim przekonaniu zdarza się wówczas, gdy leczenie prowadzone jest nieprawidłowo. Nowoczesna medycyna rozrodu jest medycyną w miarę szybką, gdzie leczenie mierzy się w miesiącach, a nie latach.

AB: To co Pan mówi trochę mnie zaskakuje, gdyż na forach można przeczytać wiele historii, w których pary piszą o tym, że starają się o dziecko już od 4, czy 6 lat.

BCh: Przyczyn takich historii może być kilka. Po pierwsze, pary te mogły nie trafić do specjalistycznego ośrodka, który zaproponowałby im skuteczną metodę leczenia. Po drugie, może to być związane z czynnikiem finansowym, o którym już mówiłem. Jeżeli para zgłasza się, powiedzmy z niepłodnością idiopatyczną, to jesteśmy w stanie w ciągu trzech, czterech miesięcy po wykonaniu badań postawić rozpoznanie. Następnie zazwyczaj proponuje się takiej parze do sześciu inseminacji, a więc robi się z tego około 10 miesięcy. Jeżeli to okazuje się nieskuteczne, proponuje się zapłodnienie pozaustrojowe. Czyli tak naprawdę w przeciągu roku zamyka się cały cykl leczenia, od postawienia diagnozy do zapłodnienia pozaustrojowego, jeżeli takie jest konieczne. A koszt takiego leczenia to jest od 18 do 20 tysięcy złotych. Jeżeli kogoś stać na wydanie 20 tysięcy w ciągu roku na leczenie, to zamyka się ono w ciągu tego okresu, ale jeżeli kogoś nie stać, to leczenie może się rozłożyć nawet na 5 - 6 lat. I po trzecie, może to być związane z tym, że para nie akceptuje zapłodnienia pozaustrojowego z przyczyn etycznych lub moralnych, ale wówczas nie możemy brać odpowiedzialności za to, że leczenie trwa latami. Jest to bariera z pogranicza etyki i religii i moim zdaniem, wiąże się z ogromnym niezrozumieniem tej procedury. Przychodzą do mnie pary, które wyrażają chęć leczenia, ale z góry zastrzegają, że nie może to być In vitro. Kiedy pytam - dlaczego nie? - najczęściej pada odpowiedź, że z przyczyn religijnych. Kiedy uda się pokierować rozmową tak, aby podrążyć temat, to zazwyczaj słyszę odpowiedź, że nie będą zabijać zarodków. I właśnie w tym jest ogromne zakłamanie, jeżeli chodzi o zapłodnienie pozaustrojowe. Nie zabijamy zarodków, nie mordujemy, ani nie wyrzucamy. Na każdym etapie leczenia, to para decyduje ile zarodków powstanie i ile chce, aby zostało podane, tak więc żaden zarodek nie zostaje zniszczony. Ta bariera, która bardzo silnie funkcjonuje w społeczeństwie, to głównie niezrozumienie i niewiedza na temat procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Osobiście uważam, że bardzo źle się stało, iż w dyskusję o metodach leczenia niepłodności wtrącił się kościół katolicki, tym bardziej, że inne religie, jak chociażby islam, czy judaizm, nie mają żadnych zastrzeżeń co do zapłodnienia In vitro. Dla wielu par stało się to olbrzymim utrudnieniem i obciążeniem w wyborze metody leczenia. Warto tu wspomnieć, że Polska jest w Europie ostatnim krajem, w którym procedury leczenia niepłodności nie są refundowane. Wypadamy szczególnie źle jeżeli weźmiemy pod uwagę, że w tym roku nagrodę Nobla z dziedziny medycyny otrzymał brytyjski lekarz Robert Geoffrey Edwards właśnie za opracowanie metody zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro).

AB: Czy niepłodność w naszym społeczeństwie nadal jest tematem tabu?

BCh: Tak. Szczególnie na wsiach i w małych miasteczkach. Mam pacjentki, które zastrzegają sobie, aby żaden dokument nie zawierał adnotacji o leczeniu się, aby na karcie ciąży nie pisać, że ciąża jest po In vitro, chcą to ukryć do tego stopnia, że nawet proszą by korespondencja nie była opatrzona pieczątką z centrum medycyny rozrodu, no bo listonosz zobaczy. W tych środowiskach jest to ogromne tabu. Inaczej natomiast wygląda sytuacja w dużych miastach, chociażby w Krakowie. Zdarza się, że kobiety, rozmawiając między sobą w miejscu pracy, czy wśród znajomych, dowiadują się, iż jedna koleżanka jest po In vitro, druga po leczeniu, a trzecia właśnie stara się o dziecko. Poza tym kobiety rozmawiają ze sobą na forach internetowych, wymieniają miedzy sobą uwagi na temat lekarzy, ośrodków, czy metod leczenia. W przypadku dużych miast niepłodność, przynajmniej w niektórych aspektach, przestała być tematem zakazanym.

AB: Co Pana zdaniem jest naszym osiągnięciem w leczeniu niepłodności?

BCh: Poza wprowadzeniem nowoczesnych metod leczenia takich, jak techniki wspomaganego rozrodu, w sferze społecznej takim osiągnięciem jest to, że udało nam się wyplenić słowo bezpłodność, które było używane przez wiele lat, a które w swej wymowie jest strasznie kategoryczne, a jego wydźwięk wskazuje, że już nic nie da się zrobić. Używane obecnie słowo niepłodność oznacza stan chwilowy, w tym momencie nie jest się płodnym, ale nie wyklucza to skutecznego leczenia - zmienia to konotację. Drugim ważnym osiągnięciem jest powstanie Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu, zrzeszającego specjalistów w tej dziedzinie. Towarzystwo ma własną stronę internetową (www.rozrodczość.pl), gdzie publikowane są przede wszystkim standardy postępowania w przypadku leczenia i teraz każda osoba ma możliwość zweryfikowania czy została zdiagnozowana poprawnie i czy jest leczona zgodnie z wytycznymi.

AB: Dziękuję bardzo za rozmowę.

Dr n. med. Bartosz Chrostowski (specjalista ginekolog-położnik) - absolwent Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, doktor nauk medycznych, laureat Nagrody im. A. Respondka Sekcji Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Członek Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, Polskiego Towarzystwa Andrologicznego oraz European Society for Human Reproduction and Embriology. Członek-założyciel Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu. Posiada certyfikat PTU oraz certyfikat Fetal Medicine Foundation na wykonywanie badań ultrasonograficznych. Uczestnik licznych kursów i szkoleń z zakresu diagnostyki i leczenia niepłodności. www.artvimed.pl

kontakt: bartosz.chrostowski@artvimed.pl